Sunday, October 30, 2011

กรดยูริคสูง และโรคเก้าท์ ไขข้ออักเสบ


กรดยูริคเป็นสารที่เป็นผลขั้นปลายของการเผาผลาญสารพิวรีน (purine) ภาวะกรดยูริคสูง (hyperuricemia) พบได้ 2-13% ของคนทั่วไป เกือบทั้งหมด (90%) เกิดจากความบกพร่องในการขับกรดทิ้ง มีน้อยมากที่เกิดจากการสร้างกรดมากเกินไป กรณีที่เกิดจากสร้างกรดมากมักเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของเอ็นไซม์ บางกรณีเกิดจากทั้งสองกลไกพร้อมกันคือผลิตมากและขับทิ้งน้อย

สาเหตุของกรดยูริคสูงมีสามแบบ
1. ขับกรดยูริคออกได้น้อย (Under-excretor) อาจเกิดจาก
(1) ไม่ทราบสาเหตุ
(2) เป็นกรรมพันธ์ที่เป็นตั้งแต่วัยหนุ่มสาว
(3) ไตวาย ซึ่งจะมีกรดยูริคคั่งก็ต่อเมื่ออัตราเลือดไหลผ่านตัวกรองของไต(GFR) ต่ำกว่า 20 ซีซี/นาที หรือเป็นระยะที่ 4 แล้ว
(4) เมตาโบลิกซินโดรม ซึ่งเป็นความผิดปกติหลายอย่างร่วมกันคือความดันเลือดสูง อ้วน ไขมันในเลือดสูง เป็นเบาหวานแบบดื้อต่ออินสุลิน และกรดยูริคสูงแบบที่ไตขับกรดยูริคทิ้งได้น้อยลง
(5) ยาบางตัวก็ทำให้กรดยูริคสูง เช่น ยาขับปัสสาวะ แอสไพริน ยารักษาวัณโรค ยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น
(6) ความดันเลือดสูง
(7) ภาวะที่ร่างกายมีความเป็นกรดสูง (acidosis) จากกรดแล็คติคคั่ง หรือจากเบาหวาน หรือจากอดอาหาร
(8) โรคความดันเลือดสูงในคนตั้งครรภ์
(9) ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ต่ำ
(10) ฮอร์โมนต่อมพาราไทรอยด์สูง
(11) โรคซาร์คอยโดซีส (sarcoidosis) ซึ่งมีการอักเสบขึ้นในหลายระบบของร่างกายโดยไม่ทราบสาเหตุ
(12) การได้รับพิษตะกั่วเรื้อรัง เช่นทำงานในโรงงานแบตเตอรี่หรือโรงงานสี

2. สร้างกรดยูริคมากกว่าปกติ (Over-producer) เช่น
(1) กรรมพันธ์ขาดเอ็นไซม์ที่ใช้สารพิวรีน (purine) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของกรดยูริค
(2) รับประทานอาหารที่มีสารพิวรีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ แอลกอฮอล์ และถั่ว
(3) เป็นโรคที่มีการสลายเอากรดนิวคลิกออกมามาก มักพบในกรณีเม็ดเลือดแตกในโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว
(4) ภาวะก้อนเนื้องอกสลาย (tumor lysis syndrome)
(5) โรคกรรมพันธ์ที่ทำให้มีการสลายเอากล้ามเนื้อมาสะสมเป็นไกลโคเจน (glycogenosis)

3. ทั้งสร้างมากและขับออกน้อยเกิดพร้อมกัน (Combination) เช่น
(1) ดื่มแอลกอฮอล์ เพราะแอลกอฮอล์ไปเพิ่มการสลายอะเดนีน นิวคลีโอไทด์ซึ่งเป็นสารตั้งต้นกรดยูริค พร้อมกับไปลดการขับกรดยูริคทางไต
(2) การออกกำลังกาย ซึ่งอาจมีผลให้เกิดการสลายเนื้อเยื่อควบคู่ไปกับการที่ไตลดการขับของเสียลงเนื่องจากภาวะขาดน้ำ
(3) กรรมพันธ์

การวินิจฉัยแยกชนิดของกรดยูริคสูง

การวินิจฉัยแยกสาเหตุนี้ มักทำเมื่อ
(1) ผู้ป่วยอายุน้อย หรือ
(2) ระดับกรดยูริกสูงกว่า 11 mg/dl หรือ
(3) เป็นโรคเก้าท์แล้ว (มีข้ออักเสบ)

วิธีทำคือเก็บปัสสาวะ 24 ชม.ขณะรับประทานอาหารและดื่มแอลกอฮอล์ในระดับเดิมที่เคยดื่ม แล้วตรวจหาครีอาตินินและกรดยูริกทั้งในเลือดและในปัสสาวะ หลังจากนั้นให้รับประทานอาหารที่มีพิวรีนต่ำและงดแอลกอฮอล์นาน 6 วัน แล้วเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงตรวจแบบเดิมอีก แล้ววินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยกลุ่มใดในสามกลุ่ม ดังนี้
ชนิดของกรดยูริคคั่ง (hyperuricemia) prediet urine uric a. prediet urine uric a.
1. กินสารพิวรีนมาก (High purine intake) >6 mmol/dl <4 mmol/ml
2. สร้างกรดมาก (Over-producer) >6 mmol/dl <4.5 mmol/ml

3. ขับกรดทิ้งได้น้อย (Under-excretor) >6 mmol/dl <2 mmol/ml


ในกรณีที่ตรวจปัสสาวะ 24 ชม.ไม่ได้ อาจใช้วิธีตรวจ spot urine หาสัดส่วนระหว่างกรดยูริคกับครีอาตินินในปัสสาวะ ถ้าสัดส่วนสูงกว่า 0.9 แสดงว่าเป็นกรดยูริคสูงแล้วทำให้ไตเสียการทำงาน (uric acid nephropathy) ถ้าต่ำกว่า 0.7 แสดงว่าเป็นเป็นโรคไตวายเรื้อรังแล้วทำให้กรดยูริคสูง (hyperuricemia secondary to CRF)
การรักษาภาวะกรดยูริคสูง (hyperuricemia)

ผู้ป่วยกรดยูริคสูง (hyperuricemia) เป็นคนละเรื่องกับการเป็นโรคเก้าท์ ผู้ป่วยกรดยูริคสูงเกือบทั้งหมดไม่ได้กลายเป็นเก้าท์ และไม่เกิดนิ่วในไต จึงไม่จำเป็นต้องรักษา เพราะไม่คุ้มกับอันตรายจากการแพ้ยาลดกรดยูริคซึ่งแพ้แล้วถึงตายได้ จะยกเว้นก็เฉพาะกรณีได้ยาเคมีบำบัดซึ่งการให้ยาลดระดับกรดยูริคเพื่อป้องกัน
การเกิดนิ่วในไตอาจจะมีประโยชน์

การรักษาภาวะกรดยูริคสูงด้วยการจำกัดอาหารก็ไม่มีประโยชน์ เพราะกรดยูริคสูงส่วนใหญ่ (90%) เกิดจากกลไกการขับกรดยูริคทิ้งทำได้น้อยกว่าปกติ (under-excretor) ไม่เกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีพิวรีนมาก การรักษาภาะกรดยูริคสูงด้วยวิธีจำกัดอาหารที่มีพิวรีนสูง ควรทำเฉพาะในรายที่วินิจฉัยได้แน่ชัดว่าเป็นพวกกรดยูริคสูงจากได้อาหารพิวรีนสูง (high purine intake) เท่านั้น หรือเป็นผู้ป่วยโรคเก้าท์แล้วและมีอาการกำเริบหลังรับประทานอาหารบางชนิด ซึ่งเป็นผู้ป่วยจำนวนน้อยมาก

ความรู้เกี่ยวกับอาหารที่มีสารพิวรีน

อาหารที่มีพิวรีนสูงมาก (มากกว่า 150 มก./อาหาร 100 กรัม) ได้แก่

- เครื่องในสัตว์ เช่น ตับ,ตับอ่อน,ไส้,ม้าม,หัวใจ,สมอง,กึ๋น,เซ่งจี๊
- น้ำเกรวี, กะปิ, ยีสต์
- ปลาดุก, กุ้ง, หอย, ปลาอินทรีย์, ปลาไส้ตัน
- ปลาซาร์ดีน, ไข่ปลา
- ชะอม, กระถิน, เห็ด, สะตอ
- ถั่วแดง, ถั่วเขียว, ถั่วเหลือง, ถั่วดำ
- สัตว์ปีก เช่น เป็ด, ไก่, ห่าน
- น้ำสกัดเนื้อ, ซุปก้อน


อาหารที่มีพิวรีนสูงปานกลาง (50-150 มก./อาหาร 100 กรัม) ได้แก่

- เนื้อสัตว์ เช่น หมู, วัว
- ปลาทุกชนิด(ยกเว้น ปลาดุก, ปลาอินทรีย์, ปลาไส้ตัน, ปลาซาร์ดีน)และอาหาร
ทะเล เช่น ปลาหมึก, ปู
- ถั่วลิสง, ถั่วลันเตา
- ผักบางชนิด เช่น หน่อไม้, หน่อไม้ฝรั่ง, ดอกกะหล่ำ, ผักโขม,สะตอ,ใบขี้เหล็ก
- ข้าวโอ๊ต
- เบียร์ เหล้าชนิดต่าง ๆ เหล้าองุ่น ไวน์(ทำให้การขับถ่ายกรดยูริกทางปัสสาวะลดลง
ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว)

อาหารที่มีพิวรีนน้อย (น้อยกว่า 50 มก./อาหาร 100 กรัม) ได้แก่

- ข้าวชนิดต่าง ๆ ยกเว้น ข้าวโอ๊ต
- ถั่วงอก,คะน้า
- ผลไม้ชนิดต่าง ๆ
- ไข่
- นมสด, เนย และเนยเทียม
- ขนมปัง ขนมหวาน หรือน้ำตาล
- ไขมันจากพืช และสัตว์

จะเห็นว่าการจะจำกัดอาหารไม่ให้มีพิวรีนเลยนั้นเป็นไปไม่ได้เพราะพิวรีนเป็นองค์ประกอบของอาหารทั่วไป การควบคุมอาหารพิวรีนสูงจึงแนะนำให้ใช้กับผู้ป่วยโรคเก้าท์ที่มีอาการกำเริบจากอาหารบางชนิดเท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้กับผู้ที่มีระดับกรดยูริคในเลือดสูงทั่วไป

โรคเก้าท์ อาการ และการวินิจฉัย
โรคเก้าท์ คือภาวะข้ออักเสบที่เกิดจากมีผลึกของกรดยูริค (monosodium urate - MSU) ไปเกาะตามเนื้ออ่อนรอบข้อ มักเป็นข้อเดียวก่อน เช่นที่หัวแม่เท้า ขณะอักเสบจะมีอาการมากจนทำอะไรไม่ได้ หากไม่ได้รับการรักษามักทำให้เกิดการอักเสบซ้ำซากของข้อ แล้วลามไปเป็นหลายข้อ แล้วเป็นปุ่ม (tophus) ไปทั่ว ถ้าปล่อยให้อักเสบเรื้อรังก็ทำให้ข้อเสียหาย ผลึกของกรดยูริคที่ไปเกาะที่ไตก็ทำให้ไตเสียการทำงาน

ก่อนหน้าที่จะเป็นโรคเก้าท์ กรดยูริคในเลือดจะสูงผิดปกติล่วงหน้าก่อนที่จะมีอาการโรคเก้าท์นานกว่า 20 ปีเสมอจนถือเป็นกฎได้ ส่วนปุ่มปมรอบข้อจะเกิดขึ้นหลังจากมีอาการของเก้าท์แล้ว

การจะวินิจฉัยว่าเป็นเก้าท์จริงแท้หรือไม่ ต้องเจาะน้ำไขข้อ (synovial fluid) ขณะที่ข้อกำลังอักเสบมาตรวจพิสูจน์ว่ามีผลึกของกรดยูริคอยู่จริงขณะที่มีอาการอักเสบ ทั้งนี้ต้องเข้าใจก่อนว่าผลึกของกรดยูริคอาจอยู่ในน้ำไขข้อได้โดยไม่ทำให้ข้ออักเสบ (ไม่เป็นเก้าท์) ได้เหมือนกัน

การรักษาโรคเก้าท์
ระยะที่ 1. การยุติข้ออักเสบ
ใช้ยาแก้อักเสบเช่น Colchicine ซึ่งมีฤทธิ์ระงับการทำงานของเม็ดเลือดขาวได้ดีแต่มักมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียมาก โดยเฉพาะถ้าให้แบบคลาสสิกคือ 0.6 มก.ทุกหนึ่งชั่วโมงจนหมดอาการหรือครบสิบโด๊ส วิธีที่ดีกว่าคือให้แบบทุก 4 ชั่วโมง หรือวันละ 4 เม็ด จะทนยาได้ดีกว่า หรืออาจใช้ Indomethacin หรือ NSAID ตัวอื่น โดยให้ยาจนหยุดอักเสบไปแล้ว 3-4 วัน
ระยะที่ 2. การลดกรดยูริคเพื่อป้องกันการกลับเป็นใหม่

มียาให้ใช้ 2 กลุ่ม
1. ยาขับกรดยูริก (Uricosuric) ขับยูริคออกทางปัสสาวะ เช่น probenecid ซึ่งออกฤทธิ์ระงับ tubular reabsorbtion เริ่มให้ 250 mg วันละสองครั้ง ให้ได้เต็มที่วันละ 3 กรัม เหมาะกับพวก underexcretor คือขับกรดยูริก 24 ชม.ได้ต่ำกว่า 800 มก. ที่ไตดีและไม่มีนิ่ว
2. ยาลดการสร้างกรดยูริค (Xantine oxidase inhibitor) เช่น Allupurinol เหมาะกับพวก over producer หรือไตไม่ดี หรือมีนิ่ว ให้วันละ 200-300 มก. วันละครั้ง ต้องปรับขนาดถ้าไตไม่ดี ยานี้อาจแพ้ถึงตายได้ กรณีมีนิ่วอาจ alkalinize urine ด้วยโปตัสเซียม ซิเตรท และโซเดียมไบคาร์บอเนตหรือ acetazolamide ร่วมกับการให้ได้รับน้ำเพียงพอ

เนื่องจากภาวะกรดยูริคสูงส่วนใหญ่ (ประมาณ 90%) เกิดจากกลไกการขับทิ้งกรดยูริคที่ร่างกายสร้างขึ้นทำได้น้อยกว่าปกติ (underexcretor) ไม่เกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีพิวรีนมาก การรักษาภาะกรดยูริคสูงด้วยวิธีจำกัดอาหารที่มีพิวรีนสูง เช่นเนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์จึงไม่ค่อยมีประโยชน์ ควรทำเฉพาะในรายที่วินิจฉัยได้แน่ชัดว่าเป็นพวกกรดยูริคสูงจากได้อาหารพิวรีนสูง (high purine intake) หรือผู้ป่วยที่อาการปวดข้อกำเริบหลังจากรับประทานอาหารบางชนิดเท่านั้น
คำแนะนำสำหรับการดูแลตัวเอง

1. ควรดื่มน้ำมากๆ ประมาณ 3 ลิตรต่อวัน เพื่อป้องกันการเกิดนิ่วในไต
2. ถ้าอ้วน ควรลดน้ำหนักลงทีละนิดอย่าลดฮวบฮาบ เพราะจะเกิดการสลายตัวของเซลล์อย่างรวดเร็ว มีผลทำให้กรดยูริกในเลือดสูงขึ้น ส่งผลต่อการกำเริบของอาการข้ออักเสบได้

3. ขณะที่มีอาการปวดข้อ ควรงดอาหารที่มีพิวรีนสูงๆ เช่น เครื่องในสัตว์ทุกชนิด กะปิ เนื้อหมู เนื้อวัว กุ้ง หอย กุนเชียง ไส้กรอก เนื้อเป็ด เนื้อห่าน เนื้อไก่ ปลาซาร์ดีน ไข่แมงดา ชะเอม กระถิน แตงกวา หน่อไม้ หน่อไม้ฝรั่ง เห็ด ดอกกะหล่ำ ถั่วต่างๆ ถั่วงอก ยอดแค ดอกสะเดา สาหร่าย ยอดผักต่างๆ แต่ถ้าไม่ปวดข้อและรับประทานยาลดกรดยูริกอยู่เป็นประจำ ก็ไม่จำเป็นต้องงดอาหารเหล่านี้ แต่ก็ควรบริโภคอย่างพอดีเท่านั้น ควรจำกัดอาหาร พวกไขมันและอาหารที่ให้พลังงานสูง ส่วนอาหารพวกคาร์โบไฮเดรตควรบริโภคในรูปของข้าว แป้ง และผลไม้ ควรลดน้ำตาล เพราะน้ำตาลมีผลทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง ซึ่งส่งผลต่อการขับออกของกรดยูริก รวมทั้งควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิดอีกด้วย

4. ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้ง เพราะยาบางตัว เช่น แอสไพริน ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทรอะไซด์ อาจส่งผลให้การขับกรดยูริกลดลงได้

5. ถ้าหากมีญาติพี่น้องเป็นโรคเกาต์ ควรตรวจเช็คเลือดอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากโรคนี้อาจเกิดจากกรรมพันธุ์ มีผลทำให้ร่างกายขับกรดยูริกออกได้น้อยกว่าปกติได้

6. สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการออกกำลังกาย ควรหยุดพักรอให้อาการอักเสบบริเวณข้อหายไปจนหมดก่อน หลังจากนั้นสามารถออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่อง แต่อย่าหักโหมจนเกินไป


โรคเกาต์ในหญิงตั้งครรภ์

สำหรับผู้ป่วยโรคเกาต์ที่อยู่ในภาวะตั้งครรภ์นั้น มีการศึกษาออกมาแล้วว่า ยาคอลชิซีนไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติในการพัฒนาอวัยวะของทารกในครรภ์ แต่ทั้งนี้ แพทย์ยังแนะนำให้ใช้การลดปริมาณอาหารที่มีพิวรีนสูง มากกว่าการใช้ยาในการรักษา และในช่วงของการตั้งครรภ์ร่างกายของผู้หญิงจะต้องการสารอาหารมากขึ้นเพื่อส่งไปถึงทารกในครรภ์ด้วย ดังนั้นจึงควรวางแผนเรื่องการรับประทานและการลดปริมาณอาหารที่มีพิวรีนสูงร่วมกับแพทย์ เพื่อป้องกันภาวะขาดสารอาหารด้วย

โรคเกาต์ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง

ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีภาวะไตบกพร่อง แนะนำให้ใช้ยา Allopurinol ในการควบคุมอาการ เนื่องจากไม่มีผลต่อไต แต่หากผู้ป่วยมีการใช้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย จะทำให้ผลการรักษาของ Allopurinol ลดลง แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยา Benzbromarone แทน ซึ่งให้ผลการรักษาที่ดีแม้ว่าจะใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะก็ตาม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดอยู่ให้รับประทานยาพาราเซตามอล ซึ่งเป็นยาแก้ปวดที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยโรคไต พร้อมกับดื่มน้ำตามเยอะๆ เพื่อให้เข้าไปช่วยละลายผลึกของกรดยูริก ก็สามารถชาวยบรรเทาอาการปวดได้

โรคเกาต์ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง

ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีความผิดปกติของตับ ควรใช้ยาอย่างระมัดระวัง เพราะยามีผลทำให้เกิดภาวะตับอักเสบได้ จึงควรตรวจวัดระดับค่าเอนไซม์ตับอย่างสม่ำเสมอ ในระหว่างการใช้ยารักษา

โรคเกาต์ เป็นโรคที่สามารถรักษาและป้องกันไม่ให้อาการกำเริบได้ ถ้าผู้ป่วยเข้ารับการรักษาและใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ หลายคนกังวลกับเรื่องอาหารการกินและการออกกำลังกาย แต่หากผู้ป่วยรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอก็ไม่จำเป็นต้องเคร่งครัดในการรับประทานอาหารมาก เพียงแต่ต้องบริโภคแต่พอดีและดื่มน้ำเยอะๆ เท่านั้น แต่เมื่อไรที่อาการปวดกำเริบก็ควรงดเว้นอาหารที่มีพิวรีนสูง และ ควบคุมอาหารทุกชนิดที่ส่งผลต่อการขับกรดยูริกออกจากร่างกาย ส่วนการออกกำลังกาย ถ้าอาการอักเสบของข้อหมดไป ผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้แต่ไม่ควรหักโหมจนเกินไป สำหรับการใช้ยารักษาเกาต์นั้น จะต้องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยจากอาการและเลือกใช้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด ผู้ป่วยไม่ควรหาซื้อยามารับประทานเอง รวมทั้งควรแจ้งแพทย์และเภสัชกรทุกครั้งที่เกิดอาการเจ็บป่วยใดๆ ขึ้นมา ว่าเป็นโรคเกาต์และใช้ยารักษาเกาต์อยู่ เพื่อความปลอดภัยและเพื่อให้การรักษาทุกๆ อาการมีประสิทธิภาพดีที่สุด

0 comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...