Saturday, October 29, 2011

การรักษาโรคฮีโมฟีเลีย Hemophilia


การให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด

การรักษาโรคฮีโมฟีเลีย คือ การให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ผู้ป่วยขาดในรูปของพลาสม่าหรือแฟคเตอร์เข้มข้น พลาสม่าหรือส่วนประกอบของเลือดที่เตรียมจากธนาคารเลือด และศูนย์บริหารโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทยนั้น ส่วนใหญ่ไม่สามารถผ่านขบวนการทำลายเชื้อโรค แต่ได้ตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อต่างๆ อย่างละเอียด ได้แก่ โรคซิฟิลิส โรคตับอักเสบ บี โรคเอดส์ โรคตับอักเสบ ซี สำหรับโรคเอดส์นั้น ศูนย์บริหารโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย ได้ตรวจทั้งเชื้อโรคเอดส์ (HIV-antigen) และภูมิต้านทานโรคเอดส์ (anti-HIV) แต่หากผู้บริจาคเลือดที่เพิ่งติดเชื้อเอดส์จากการหลับนอนกับชายหญิงอาชีพพิเศษ หรือฉีดยาเสพติด ยังไม่สามารถตรวจพบทั้ง HIV-antigen และ anti-HIV ในระยะติดเชื้อ 3 สัปดาห์แรก ดังนั้นงานการธนาคารเลือดจึงต้องคัดกรองหาผู้บริจาคเลือดที่ปลอดภัย สำหรับเตรียมพลาสม่า และส่วนประกอบของเลือดชนิดต่างๆ

1. พลาสม่าสดแช่แข็ง (fresh frozen plasma) หรือ FFP เตรียมได้จากเลือดที่มีผู้บริจาคนำไปปั่นแยกส่วน สีแดงตอนล่างคือเม็ดเลือดแดง และส่วนสีเหลืองตอนบนคือพลาสม่าหรือน้ำเหลือง ต้องปั่นแยกภายใน 4-6 ชั่วโมงหลังเจาะจากผู้บริจาค จะแยกเก็บพลาสม่านี้ไว้ในถุงเก็บเลือดต่างหาก แล้วนำไปแช่ในตู้เย็น -20 องศาเซลเซียส ถึง -80 องศาเซลเซียส ทันที จะกลายเป็นพลาสม่าสดแช่แข็ง เมื่อจะใช้ก็นำมาละลายในน้ำอุ่น 37 องศาเซลเซียส ให้กลายเป็นพลาสม่าเหลวนำมาให้แก่ผู้ป่วย พลาสม่าสดแช่แข็งที่ละลายแล้วมีปริมาตรถุงละ 200-250 มิลลิลิตร (มล.) สามารถให้แก่ผู้ป่วยเด็กเล็กน้ำหนักต่ำกว่า 20 กก. ได้ครั้งละ 1-2 ถุงเท่านั้นในเวลา 1-2 ชั่วโมง ไม่สามารถให้มากกว่านี้ จะเกิดอันตรายคือ หัวใจวายเพราะหัวใจไม่สามารถรับพลาสม่าจำนวนมากในเวลาอันสั้นได้ หากให้พลาสม่าช้าๆ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่อยู่ในถุงพลาสม่าจะเสื่อมสภาพเมื่อทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องเป็นเวลานานเกิน 2 ชั่วโมง

พลาสม่าสดแช่แข็งจะมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดครบทุกชนิด จึงใช้รักษาโรคฮีโมฟีเลีย เอ ซึ่งขาดแฟกเตอร์ VIII และโรคฮีโมฟีเลีย บี ซึ่งขาดแฟกเตอร์ IX ได้

พลาสม่าเข้มข้น ไครโอปริซิปิเตท (cryoprecipitate)


2. พลาสม่าเข้มข้นไครโอปริซิปิเตท (cryoprecipitate) เตรียมได้จากการละลายพลาสม่าสดแช่แข็งที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส จะมีตะกอนขาวเกิดขึ้น นำพลาสม่านี้ไปปั่นแยก จะแยกพลาสม่าส่วนบนออกไปให้เหลือตะกอนขาวกับพลาสม่า ไว้ประมาณ 10-15 มล. เท่านั้น พลาสม่าที่เตรียมได้นี้เรียกว่า พลาสม่าเข้มข้นไครโอปริซิปิเตท มีปัจจัยการแข็งตัวแฟคเตอร์ VIII ถุงละ 80-100 ยูนิต นำมาให้แก่ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย เอ ข้อดีคือได้ปัจจัยการแข็งตัวแฟคเตอร์ VIII ที่เข้มข้น สามารถให้พลาสม่าเข้มข้นจำนวนมาก 10-15 ถุง แก่ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย เอ ได้โดยไม่เกิดภาวะหัวใจวาย ข้อเสียคือขั้นตอนการเตรียมในธนาคารเลือดจะเสียแฟคเตอร์ VIII ไป เลือดผู้บริจาค 1 ถุง เตรียมพลาสม่าสดแช่แข็งได้ 1 ถุง ปริมาตร 200-250 มล. จะมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เช่น แฟคเตอร์ VIII ถุงละ 200-250 ยูนิต แต่เมื่อเตรียมเป็นพลาสม่าเข้มข้นไครโอปริซิปิเตท 1 ถุง จะเหลือแฟคเตอร์ VIII ถุงละ 80-100 ยูนิตเท่านั้น

3. พลาสม่าส่วนที่เหลือจากการเตรียมไครโอปริซิปิเตท (cryoremoved plasma) จะเป็นพลาสม่าสดที่ไม่มีแฟคเตอร์ VIII ใช้รักษาผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย บี ข้อจำกัดของการใช้จะเหมือนกับพลาสม่าสดแช่แข็ง จึงไม่สามารถให้จำนวนมากๆได้ ทั้งพลาสม่าสดแช่แข็ง พลาสม่าเข้มข้นไครโอปริซิปิเตท และพลาสม่าส่วนที่เหลือจากการเตรียมไครโอปริซิปิเตท ต้องเก็บในตู้แช่แข็ง -20 องศาเซลเซียส ได้นาน 1 ปี การขนส่งจากโรงพยาบาลหนึ่งไปอีกโรงพยาบาลหนึ่งหรือไปที่บ้าน ต้องใส่ในกระติกน้ำแข็งบรรจุน้ำแข็งแห้ง (dry ice) ซึ่งหาซื้อจากร้านค้าทั่วไปไม่ได้ ต้องซื้อจากร้านขายน้ำแข็งแห้งโดยเฉพาะ

4. พลาสม่าสดผง (fresh dried plasma) หรือ FDP เป็นการนำพลาสม่าสด (fresh plasma) ที่ปั่นแยกจากเลือดที่มีผู้บริจาค 1 ถุง ภายใน 4 ชั่วโมง ถ่ายพลาสม่าจากถุงเก็บเลือดลงในขวดแก้ว กรรมวิธีนี้ต้องทำในห้องพิเศษที่ปลอดเชื้อ แล้วนำขวดพลาสม่าไปผ่านขบวนการพิเศษให้พลาสม่าเหลวกลายสภาพเป็นผง พลาสม่าสดผงมีข้อดีคือ เมื่อเติมน้ำกลั่นที่ปลอดเชื้อ 200 มล. ลงในขวดพลาสม่าสดผง พลาสม่าสดผงจะละลายทันที จะได้พลาสม่าเหลวสีเหลืองใสซึ่งมีคุณสมบัติเหมือนพลาสม่าสดแช่แข็งที่ละลายแล้วทุกประการ มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดครบทุกชนิด ใช้รักษาผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย เอ และ บี ได้ สามารถเก็บไว้ที่ตู้เย็น 4 องศาเซลเซียส ที่บ้านได้นาน 1 ปี และการขนส่งจากโรงพยาบาลหนึงไปอีกโรงพยาบาลหนึ่งหรือไปบ้าน แช่ในกระติกบรรจุน้ำแข็ง สามารถหาซื้อน้ำแข็งได้จากร้านค้าทั่วไป และสามารถซื้อพลาสม่าสดผงจากศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทยไปเก็บไว้ที่ตู้เย็นที่บ้าน เพื่อฉีดให้แก่ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียเวลามีอาการเลือดออกได้ การรักษาดังกล่าวเรียกว่า การรักษาที่บ้าน

5. พลาสม่าแห้งที่ไม่มีไครโอปริซิปิเตท คล้ายคลึงกับพลาสม่าสดผง (fresh dried plasma) แต่เป็นพลาสม่าที่ไม่มีแฟคเตอร์ VIII ให้รักษาผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย บี เหมาะสำหรับการรักษาที่บ้าน เพราะสามารถเก็บไว้ในตู้เย็น 4 องศาเซลเซียส ที่บ้านได้นาน 1 ปี และการขนส่งจากโรงพยาบาลหนึ่งไปอีกโรงพยาบาลหนึ่งหรือไปที่บ้าน แช่ในกระติกบรรจุน้ำแข็ง

6. ไครโอปริซิปิเตทผงผ่านความร้อน (Heat-treated lyophilized cryoprecipitate, HTLC) ศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย ได้ผลิตไครโอปริซิปิเตทผงผ่านความร้อน 60 องศาเซลเซียส นาน 25 ชั่วโมง ได้สำเร็จในปี พ.ศ.2540 และได้เพิ่มประสิทธิภาพของการทำลายโรคติดเชื้อโดยการผ่านความร้อนนานขึ้นเป็น 72 ชั่วโมง ในพ.ศ.2542 สามารถทำลายโรคเอดส์และโรคตับอักเสบได้ระดับหนึ่ง แต่ยังไม่มีคุณภาพดีเท่ากับแฟคเตอร์เข้มข้นจากต่างประเทศที่ผ่านกระบวนการทำลายโรคติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพสูงกว่านี้ เช่น วิธี solvent detergent, pasteurization, filtration วิธีเหล่านี้บริษัทผู้ผลิตในต่างประเทศยังถือครองลิขสิทธิ์อยู่ หากประเทศหรือบริษัทใดนำวิธีทำลายเชื้อโรควิธีดังกล่าวไปใช้ จะต้องเสียค่าลิขสิทธิ์เป็นเงินต่อยูนิตของแฟคเตอร์ที่ผลิตโดยวิธีดังกล่าว ทำให้ผลิตภัณฑ์แฟคเตอร์เข้มข้นจากต่างประเทศมีราคาแพงมาก

HTLC 1 ขวดเตรียมจากไครโอปริซิปิเตท 3 ถุง มีจำนวนแฟคเตอร์ VIII 250-300 ยูนิต มีวอนวิลลิแบรนด์แฟคเตอร์และไฟบริโนเจนด้วย ใช้รักษาโรคฮีโมฟีเลีย เอ โรควอนวิลลิแบรนด์ที่ไม่ตอบสนองต่อยา DDAVP

7. การันทีนพลาสม่า (guarantine plasma) เป็นพลาสม่าที่เตรียมจากผู้บริจาคเลือดประจำที่ผ่านชุดกรองพิเศษ จะได้พลาสม่าจำนวน 500 มล. ต่อการบริจาคเลือด 1 ครั้ง และจะเก็บพลาสม่าไว้นาน 3 เดือน จนผู้บริจาครายนั้นได้กลับมาบริจาคเลือดใน 3 เดือนต่อมา และตรวจภูมิต้านทานโรคเอดส์ (anti-HIV) และเชื้อโรคเอดส์ (HIV-antigen) หากได้ผลลบ แสดงว่าพลาสม่าที่บริจาคไว้เมื่อ 3 เดือนก่อนมีความปลอดภัยจากโรคเอดส์ เนื่องจากผู้ที่ติดเชื้อเอดส์ในระยะ 3 สัปดาห์แรกจะให้ผลลบทั้งต่อการตรวจภูมิต้านทานโรคเอดส์ (anti-HIV) และเชื้อโรคเอดส์ (HIV-antigen) พลาสม่าที่เตรียมไว้โดยวิธีนี้มีจำนวนไม่มาก และเสียค่าใช้จ่ายสูงกว่าพลาสม่าที่เตรียมจากผู้บริจาคเลือดทั่วไป การเตรียมพลาสม่าจำนวน 500 มล. เสียค่าใช้จ่ายประมาณ 1,500 บาท

8. แฟคเตอร์เข้มข้น (factor concentrate) เป็นการเตรียมให้ได้แฟคเตอร์ VIII หรือ XI บริสุทธิ์จากพลาสม่าด้วยวิทยาการก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์จากเลือดผู้บริจาค 1 ถุง จะได้แฟคเตอร์เพียงร้อยละ 10-20 ของพลาสม่าสดแช่แข็งเท่านั้น แฟคเตอร์เข้มข้นมีราคาแพงมาก ในช่วง 30 ปีที่ผ่านไป ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียในประเทศทางตะวันตกและในเอเชียบางประเทศ เช่น ญี่ปุ่น ที่สามารถซื้อแฟคเตอร์เข้มข้นมาใช้ ทำให้ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ลดความพิการ แต่มหันตภัยที่เผชิญคือ ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียที่ใช้แฟคเตอร์เข้มข้นเมื่อ 30 ปีก่อน ซึ่งยังไม่มีวิธีทำลายเชื้อเอดส์ในแฟคเตอร์เข้มข้น ติดเชื้อเอดส์ร้อยละ 20-70 มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งได้เสียชีวิตไปแล้ว สำหรับประเทศไทยไม่ได้สั่งซื้อแฟคเตอร์เข้มข้นมาใช้ในระยะนั้น วงการสาธารณสุขไทยมีนโยบายที่จะเตรียมส่วนประกอบของเลือดที่ปลอดภัยไว้ใช้เอง มีนโยบายพึ่งตนเอง และได้พัฒนางานทางธนาคารเลือดให้สามารถผลิตส่วนประกอบของเลือดชนิดต่างๆ สนองความต้องการของผู้ป่วยโรคต่างๆได้ ปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียในประเทศไทยติดเชื้อเอดส์เพียงร้อยละ 4.9 เท่านั้น เป็นผู้ป่วยที่ได้รับส่วนประกอบของเลือดจำนวนมากเป็นพันถุงขึ้นไป

แฟคเตอร์เข้มข้นในปัจจุบันมีความปลอดภัยสูง เนื่องจากได้ผ่านกระบวนการฆ่าเชื้อโรค สามารถฆ่าเชื้อโรคเอดส์ได้ เชื้อตับอักเสบ และอื่นๆ แฟคเตอร์เข้มข้นที่มีจำหน่ายในประเทศไทย คือ Alphanate, Hemofil M, Proplex T สำหรับรักษาโรคฮีโมฟีเลีย บี ขวดละ 500 ยูนิต


แฟคเตอร์เข้มข้นชนิดต่างๆ

0 comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...